Name (Auftraggeber):

Ansprechperson:

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Telefon:

Fax:

E-Mail:

Bankname:

Bankleitzahl:

Kontonummer:

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Vorsteuerabzugsberechtigung:

Der Auftraggeber beauftragt arco Inkasso AG, zu den Bedingungen laut AGB, die unbestrittene(n) Forderung(en) bei nachfolgendem(n) Schuldner(n) einzutreiben:

Firmenname:

Name:

Geburtsdatum (wenn bekannt):

Strasse:

PLZ / Ort:

Rechnungssumme:

Mahnspesen:

Rechnungsdatum:

fällig seit:

Zinsen in % p.a.:

Art der erbrachten Leistung:

Bemerkungen: